ソフト・ローズ注文書
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[お客様情報]
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支払方法：
銀行振込
郵便振替
クレジット・カード決済
代金引換（代引手数料３１５円）
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顧客番号：
注）既存顧客のみ（７桁）
フリガナ：
連絡先
電話番号：
注）海外からご注文のお客様は、国番号から入力して下さい。
（市外局番）局番−番号
カード決済用
電話番号：
注）カード決済をご利用のお客様で上記連絡先電話番号とカード会社に申請した電話番号が異なる場合のみ記入して下さい。
（市外局番）局番−番号
住 所：
メールアドレス：
（半角英数字）
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[お届け先情報]
注）お届け先は国内のみとさせて頂きます。
氏 名：
注）代引き支払いの場合、支払いする方の氏名を記入して下さい。
電話番号：
（携帯電話でも結構です。）
郵便番号：
（３桁−４桁）
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住 所：
都道府県名から記入して下さい。
お届け希望日：
４日以上先の日付でお願い致します。
お届け日が間近でお急ぎの場合は、電話でお問い合わせ下さい（Tel:050-3400-7482、携帯:090-9828-4722）。
月
日
お届け時間：
お届け時間の指定を希望される方は次の中からお選び下さい。
午前中
１４時から１６時
１６時から１８時
１８時から２０時
２０時から２１時
メッセージ：
メッセージカードに記載する文言を記入して下さい。
備考蘭：
その他ご希望があれば記入して下さい。
[商品と数量]
ご希望の商品をチェックし数量を入力して下さい。
［バースデイローズ］
１月（クリスチャンディオール）
商 品
数量
単価（税込）
ＡＳ０１０１Ａタイプ
５、２５０円
ＡＳ０１０２Ｂタイプ
１０，５００円
［ソフト・ローズ］
商 品
数量
単価（税込）
Ｅ０７ グロリア
５，２５０円
Ｅ０８ ファンタジー
５，２５０円
Ｅ０９ フェアリー
５，２５０円
Ｅ１０ ミステリアス
５，７７５円
Ｅ１１ エレガント
７，８７５円
Ｅ１２ トワイライト・ブルー
９，４５０円
［香りのアイテム］
商 品
数量
単価（税込）
Ｂ０１アロマベア
５２５円
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